FORMULIR REGISTRASI

PESERTA

Nama Lengkap & Gelar :

Asal Instansi / Kota :

Alamat :

Kode Pos :

Provinsi :

Telp / Hp :

Email :

Sponsor :

- Nama Perusahaan :

- Alamat Perusahaan :

- Nama Kontak Personal :

- Telp.Personal :

- Email Perusahaan :

Kontribusi peserta Rp 2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) belum termasuk penginapan dan akomodasi

Konfirmasi kepesertaan :
* Sebelum 15 Januari 2012 : Rp 2.500.000,-
* Sesudah 15 Januari 2012 : Rp 2.750.000,-
* On Site : RP 3.000.000,-

Pembatalan Pendaftaran :
* sebelum H-5 uang dikembalikan 50%
* setelah H-5 uang tidak dapat dikembalikan

Akomodasi penginapan peserta , harga kamar kelas standar berkisar antara Rp 250.000,- -Rp 300.000,-*)

Pendaftaran via transfer bank ke :
Nama Bank : Bank BCA KCU Cirebon
No.Rekening : 1341015478
Atas Nama : Junaedi, S.Kep

Bukti transfer mohon dikirim ke alamat Sekretariat Panitia
UPTD Puskesmas Sitopeng
Jl. Sekarsari No.1 Argasunya Harjamukti Kota Cirebon
atau kirim ke email : entreprenurse41@gmail.com,
Konfirmasi setelah transfer ke 0818232869